08/01/2017
___CHUYÊN ĐỀ CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP___
[PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI]
Khớp gối là một khớp lớn, thuộc loại khớp bản lề có cấu trúc giải phẫu phức tạp, có tầm vận động linh hoạt và chịu trọng lực rất lớn của cơ thể. Khi cơ thể hoạt động với cường độ cao trong các hoạt động thể dục thể thao hoặc lao động nặng khớp gối chịu một áp lực, đè ép rất lớn khiến các thành phần cấu trúc của khớp gối có nguy cơ bị tổn thương cao, đặc biệt là hệ thống dây chằng và sụn khớp:
- Khi đầu gối gập lại các sụn chêm căng ra để thích ứng với động tác.
- Khi khớp gối gập lại và bị xoắn vặn, các sụn chêm có thể bị căng quá mức và bị rách, sụn chêm trong đặc biệt dễ bị tổn thương rách vì nó dính với dây chằng bên chầy khớp gối và ít di động hơn sụn chêm bên ngoài khớp gối.
- Một chấn thương trực tiếp vào khớp gối gây nên tình trạng xoắn vặn có thể làm rách các dây chằng giữ khớp. Dây chằng nào bị tổn thương là do hướng của sự va chạm.
- Bộ ba chấn thương thường gặp (bộ ba chấn thương bất hạnh) trong tổn thương khớp gối:
--> 1. Rách dây chằng bên khớp gối
--> 2. Rách sụn chêm trong khớp gối
--> 3. Rách dây chằng chéo trước khớp gối
_________________
Hiện nay trên lâm sàng, rách (tổn thương) dây chằng chéo trước khớp gối là chấn thương thường gặp nhất, đặc biệt là ở nam giới độ tuổi trẻ chơi các môn thể thao có tính chất đối kháng trực tiếp như: bóng đá, bóng chày, bóng rổ; các môn thể thao mà khớp gối phải hoạt động nhanh mạnh, đột ngột như: thể dục dụng cụ, cầu lông, tennis, điền kinh...
Khi không may bị chấn thương khớp gối gây tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối chúng ta cần có thái độ xử trí và lộ trình phục hồi chức năng như thế nào để phục hồi đúng tiến độ, an toàn, tránh những di chứng đáng tiếc về sau sớm hòa nhập lại nhịp sống bình thường_ cùng tìm hiểu trong phần nội dung sau:
_____________
Sự ổn định động của khớp gối là do cả thành phần thụ động (dây chằng) và chủ động (thần kinh cơ). Dây chằng chéo trước (DCCT) được xem là thành phần thụ động chính cản trở sự trượt ra trước của xương chày so với xương đùi và góp phần vào độ vững xoay của khớp gối ở cả mặt phẳng trán và mặt phẳng cắt ngang.
Cơ chế thường gặp nhất (>70%) gây tổn thương DCCT là lực không tiếp xúc gây vẹo ngoài (valgus) và xoay ngoài với khớp gối khi bàn chân đặt trên nền, thường do chơi thể thao khi thay đổi tốc độ hoặc hướng đột ngột. Đôi khi cơ chế là giảm tốc, lực đẩy gây vẹo ngoài và xoay trong. Quá duỗi khớp gối phối hợp với xoay trong cũng có thể gây rách DCCT.
Các lực tiếp xúc bên ngoài tác động vào khớp chày đùi có thể dẫn đến tổn thương gối phối hợp trong đó có rách DCCT. Thường đó là lực đánh từ mặt ngoài hoặc quá duỗi khớp gối, gây ra rách hoàn toàn DCCT và rách DC bên trong (MCL), kèm rách sụn chêm trong, được gọi là tam chứng O’Donohue (tam chứng bất hạnh “unhappy triad”).
Khả năng tự lành của DCCT bị rách rất kém, ngay cả khi nối khâu. Với dây chằng bị rách một phần, nó có thể lành nhưng chỉ có 15% tổn thương DCCT là rách một phần. Vì khó lành, DCCT bị rách thường dẫn đến lỏng lẻo ra trước, mất vững xoay, và rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp, thoái hóa khớp, suy giảm chức năng nếu không được điều trị. Vì thế, với hầu hết những người hoạt động, giải pháp tốt nhất là phẫu thuật tái tạo DCCT.
Rách DC bên trong (độ I đến độ III) là một vấn đề vì xu hướng gây cứng khớp sau chấn thương này. Phần lớn phẫu thuật viên ban đầu sẽ xử lý rách DC bên trong trước bằng nẹp hạn chế vận động gối trong 6 tuần, kèm với chương trình PHCN tích cực, sau đó mới tiến hành tái tạo dây chằng chéo.
PHCN truyền thống sau tái tạo DCCT dựa trên công trình của Paulos và cộng sự trong đó các giai đoạn phục hồi tương ứng với khung thời gian lành của mô hình động vật. Phương pháp truyền thống tập trung vào TVĐ bị hạn chế và chịu trọng lượng, trì hoàn làm mạnh cơ và trở lại hoạt động. trở lại thể thao thường trong vòng 6-12 tháng. Vào 1990, Shelbourne và Nitz báo cáo các kết quả tích cực với một chương trình PHCN tăng tốc chú trọng vào tập duỗi và TVĐ sớm, chịu trọng lượng ngay đến mức chịu được, các bài tập làm mạnh chuỗi đóng sớm, và trở lại các hoạt động thể thao sau 2 tháng, trở lại thi đấu trong vòng 4-6 tháng.
Tiến triển ở bảng sau dựa vào chương trình tăng tốc:
Giai đoạn I: trước phẫu thuật
- Thời gian: Trước phẫu thuật
- Mục đích: Phục hồi TVĐ thụ động và chủ động, hoạt hóa co cơ tứ đầu, giảm phù nề, giảm đau
- Các giới hạn: WBAT với nạng nách hai bên, nẹp gối khóa ở 0 độ
- Điều trị: RICE, kích thích điện, TVĐ duỗi, TVĐ gấp thụ động, dạng/khép háng, Leg press (ép chân), ngồi xổm tầm ngắn, bước xuống bậc
- Các mốc lâm sàng: Phẫu thuật tái tạo, duỗi gối tối da, phục hồi sức mạnh, phù nề tối thiểu, không đau tăng lên
Giai đoạn II: giai đoạn đầu sau PT
- Thời gian: Sau PT tuần 0-2
- Mục đích: WBAT với nạng nách hai bên kèm nẹp khóa gối duỗi, duỗi gối tối đa, kiểm soát co cơ tứ đầu, không đau, vận động xương bánh chè bình thường
- Các giới hạn: WBAT với nạng nách hai bên kèm nẹp khóa gối duỗi x 1 tuần, sau tuần 1 có thể bắt đầu TVĐ gấp thụ động, nẹp vẫn hóa gối duỗi lúc chịu trọng lượng cho đến khi nâng thẳng chân không bị mất duỗi (extensor lag)
- Điều trị: Di động xương bánh chè, di động mô sẹo, TVĐ thụ động gấp và duỗi, TVĐ thụ động gấp tiến triển đến 110 độ tuần 1, 130 độ tuần 2, gồng cơ tứ đầu, nâng thẳng chân x 4, bơm cổ chân, CPM, chuyển trọng lượng, lạnh trị liệu
- Các mốc lâm sàng: Các mốc trước đó, vết mổ sạch, huy động cơ tứ đầu tốt, nâng thẳng chân với ít mất duỗi, vận động xương bánh chè bình thường, chịu trọng lượng tăng tiến không triệu chứng, đau và sưng nề ít
Giai đoạn III: giai đoạn trung gian sau PT
- Thời gian: Sau phẫu thuật tuần 2-4
- Mục đích: Bình thường hóa huy động cơ tứ đầu, vận động xương bánh chè bình thường, không đau, sưng nề, phục hồi vận động, chịu trọng lượng hoàn toàn, cải thiện thăng bằng
- Các giới hạn: Nẹp được mở khóa để chịu trọng lượng đến mức chịu được, bỏ dùng nạng lúc khoảng 2 tuần
- Điều trị: Tiếp tục như trước, gồng cơ tứ đầu ở góc 0, 60, 90 độ, ngồi xổm nhỏ và leg press (ép chân) từ 0-600, đạp xe đạp tĩnh, bước xuống bậc, nâng bắp chân (calf raise), tập thăng bằng
- Các mốc lâm sàng: Các mốc trước đó, khám lâm sàng tiến triển tốt, tầm vận động gối 0-130 độ, đứng một chân vững hơn, không đau, dáng đi bình thường
Giai đoạn IV: giai đoạn làm mạnh
- Thời gian: Sau phẫu thuật tuần 4-12
- Mục đích: TVĐ đầy đủ 2 bên, gia tăng sức mạnh và sức bền, không đau, không phù, chuẩn bị cho các hoạt động
- Các giới hạn: Không giới hạn
- Điều trị: Các bài tập làm mạnh cơ trước đó, tiến triển từ chịu tải hai chân sang các bài tập chịu tải một chân, đứng tấn trước 0-60 độ, các hoạt động thăng bằng nâng cao, duỗi háng tiến triển đến các bài tập chuyên biệt cơ hamstring ở tuần 12
- Các mốc lâm sàng: Các mốc trước đó, tầm vận động gối đầy đủ 0-130 độ, đứng 1 chân được 30 giây, ngồi xổm 600 chịu trọng lượng đều hai chân, không đau hoặc sưng phù
Giai đoạn V: trở lại hoạt động
- Thời gian: Sau phẫu thuật >tuần 12
- Mục đích: Phục hồi vận động đầy đủ, không sưng, đau; trở lại hoạt động bình thường
- Các giới hạn: Không giới hạn
- Điều trị: Các bài tập làm mạnh như trước, nâng bắp chân 1 bên, các bài tập chuỗi đóng tăng tiến, các bài tập hamstring tăng tiến, các bài tập chuyên biệt thể thao
- Các mốc lâm sàng: Các mốc trước đó, vận động đủ, tự tin với khớp gối, đánh giá chức năng >90% với chân bị, đánh giá lực đẳng động >90% với chân bị
___NOTE: Viết tắt: CPM: máy tập vận động thụ động liên tục, TVĐ: tầm vận động, WBAT: chịu trọng lượng ở mức chịu được, RICE: nghỉ ngơi, chườm lạnh, băng ép, nâng cao chi.
Với tổn thương dây chằng, các bài tập chuỗi đóng được khuyến cáo sử dụng hơn là các bài tập chuỗi mở bởi vì chúng dẫn đến sự đồng co của cơ hamstring- tứ đầu làm giảm lực xé khớp chày-đùi. Ngoài ra, với bài tập chuỗi đóng chịu trọng lượng làm ép khớp chày-đùi, cũng làm giảm các lực xé khớp (lực xé làm mất vững, gây kéo căng và tổn thương dây chằng). Các bài tập chuỗi mở cũng có thể được sử dụng ở tầm 90-60 độ gập, nhưng trong tầm 60-0 độ thì các bài tập này tạo lực trượt xương chày ra trước, và làm căng DCCT đang được tái tạo.
Sau tháng thứ 3, bệnh nhân có thể chuyển sang các bài tập chức năng như chạy và nhảy. Khi các bài tập cảm thụ bản thể và điều hợp khó hơn, có thể áp dụng thay đổi hướng nhanh hơn trong các bài tập. để kích thích điều hợp và kiểm soát qua xử lý các thông tin hướng tâm và ly tâm, các bài tập nên gia tăng độ khó bằng thay đổi thông tin thị giác (như nhắm mắt), độ ổn định của mặt nền (ván thăng bằng…), tốc độ thực hiện bài tập, sự phức tạp của nhiệm vụ, kháng trở, thực hiện một hoặc hai chân…
KẾT LUẬN:
Tổn thương dây chằng chéo trước là một tổn thương tương đối phức tạp, ảnh hưởng trực tiếp đến sinh hoạt cuộc sống và nghề nghiệp, việc điều trị và phục hồi chức năng cần có liệu trình điều trị cụ thể và tích cực dưới sự hỗ trợ và hướng dẫn trực tiếp của thầy thuốc.
Bài viết chỉ mang tính chất cung cấp kiến thức y học, khuyến cáo không tự ý thực hiện các kĩ thuật khi chưa được sự thăm khám và hướng dẫn cụ thể của bác sĩ
__________
BẢN QUYỀN: Bài viết được viết bởi Bác sĩ Lê Đức Nguyên,
Chuyên gia chăm sóc sức khỏe cán bộ cao cấp _ quản lý phòng trị liệu Nguyên Lê, cấm sao chép dưới mọi hình thức, cần dẫn rõ nguồn bài viết khi chia sẻ !
Tư vấn - hẹn khám liên hệ: 01649.737.784/ 0978.512.743